银屑病病历怎么写

2025-03-21 来源：华宏银癣网　　

导读银屑病病历怎么写银屑病病历的书写是诊断和治疗银屑病的关键步骤，它详细记录了患者的基本信息、病史、症状体征、辅助检查结果等，为医生提供尽量的信息，终帮助医生诊断疾病，制定合理的治疗方案。银屑病的病历书写需遵循一定的规范，...

银屑病病历怎么写

银屑病病历的书写是诊断和治疗银屑病的关键步骤，它详细记录了患者的基本信息、病史、症状体征、辅助检查结果等，为医生提供尽量的信息，终帮助医生诊断疾病，制定合理的治疗方案。银屑病的病历书写需遵循一定的规范，包含多个方面，才能有效反映患者的病情，更好地帮助医生进行诊断和治疗。

1. 患者基本信息

患者基本信息是病历中较基本的内容，包括姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、住址、联系电话等。这些信息看似简单，但却可以帮助医生了解患者的基本情况，为后续的诊断和治疗提供参考。患者的年龄、职业、生活习惯等，都可能与银屑病的病程、治疗方案的选择等方面有关。在记录患者基本信息时，要一些信息的准确性和完整性，避免遗漏或错误。

2. 主诉

主诉是患者就诊时的主要症状，简单地说就是患者感觉不舒服的地方，例如“皮肤瘙痒”、“皮疹”、“脱屑”等。主诉需要客观、简明、准确地描述患者的症状，例如，患者具体有哪些症状，症状的具体表现，症状的持续时间等。主诉是医生了解患者病情的一入口，需要认真倾听患者的描述，并进行详细记录。

3. 现病史

现病史是对患者当前疾病的详细描述，是病历中较重要的一部分。它包括疾病的起病时间、起病情况、症状发展过程、治疗情况、影响工作和生活的情况等等。在记录现病史时，要按照时间顺序，详细描述患者的病史，包括：

疾病的起病时间：患者何时开始出现症状？
起病情况：疾病是如何开始的？是突然 onset 还是逐渐 onset？
症状发展过程：疾病症状是如何变化的？是逐渐加重还是有所缓解？
治疗情况：患者之前接受过哪些治疗？治疗的效果如何？
影响工作和生活的情况：疾病对患者的工作、生活、学习造成了哪些影响？

4. 既往史

既往史是指患者过去患过的疾病，包括传染病、慢性病、重大手术、外伤、药物过敏史等等。这些信息可以帮助医生判断患者的病情是否与既往疾病有关，是否会影响后续治疗方案的选择。在记录既往史时，要认真询问患者，并核实相关信息。

5. 个人史

个人史包括患者的个人情况，比如生活习惯、饮食习惯、嗜好、工作环境、居住环境等。这些信息可以帮助医生了解患者的日常生活，以及可能导致银屑病的诱因。例如，患者的生活环境潮湿、工作压力大、饮食不规律等，都可能是导致银屑病加重的诱因。在记录个人史时，要注意询问患者的日常生活细节，并进行详细记录。

6. 家族史

家族史是指患者的直系亲属患病情况。银屑病有一定的遗传倾向，了解家族史可以帮助医生判断患者的病情，以及是否有遗传因素的影响。在记录家族史时，要询问患者的父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属是否患有银屑病或其他皮肤病。如果有，需要记录详细的患病情况，包括患病时间、病程、治疗情况等。

7. 体格检查

体格检查是指医生对患者进行的初步检查，主要通过观察、触诊、叩诊等方法，了解患者的皮肤、黏膜、淋巴结等情况。在记录体格检查时，要描述患者的体征，例如：

皮损：皮损的部位、大小、形状、数量、颜色、表面特征、边界、触感、温度等。
淋巴结：淋巴结的大小、质地、活动度、压痛等。

8. 辅助检查

组织病理学检查：镜下观察皮损的组织结构，可帮助明确诊断，排除其他皮肤病。
血液检查：可检查患者的免疫指标，判断病情严重程度，以及治疗的效果。

9. 诊断

诊断是医生对患者疾病的终判断。银屑病的诊断主要依据患者的临床表现、辅助检查结果等。在记录诊断时，要根据诊断标准和相关指南，进行准确的诊断，并写明诊断依据。例如：

寻常型银屑病：
关节病型银屑病：
脓疱型银屑病：
红皮病型银屑病：

10. 治疗

治疗是指医生对患者的疾病进行治疗的方法。银屑病的治疗方法包括外用药治疗、口服药治疗、光疗、中医治疗等。在记录治疗方案时，要详细记录治疗方案的内容，包括：

外用药治疗：外用药的名字、剂量、使用方法、使用时间、效果等。
口服药治疗：口服药的名字、剂量、使用方法、使用时间、效果、不良反应等。
光疗：光疗的种类、剂量、时间、频率、效果、不良反应等。
中医治疗：中药的处方、疗程、效果、不良反应等。

11. 预后

预后指患者疾病的未来发展趋势。银屑病是一种慢性病，目前还没有有效治疗的方法，但可以通过治疗控制病情，改善患者的生活质量。在记录预后评估时，要根据患者的病情、治疗的效果、生活习惯等因素，对患者的病情进行评估和预测，并对患者进行必要的健康教育指导，帮助患者了解自身疾病，积极配合治疗，改善生活习惯，避免病情加重。